Akromegali
1. Akromegali nedir?
Akromegali, hipofiz bezinin aşırı büyüme hormonu (BH) salgılaması sonucunda oluşan bir hastalıktır. Ergenlik öncesinde ortaya çıkışı oldukça nadirdir ve bu durumda hastalığa jigantizm denilmektedir. Hastalığın klinik bulgularını ilk defa 1864 yılında Andrea Verga tanımlamıştır ve hastalığa, Yunanca karşığı ‘yüz’ ve ‘büyüme’ olan ‘prosopectasia’ adını vermiştir. Andrea Verga, hastanın otopsisinde hipofiz tümörünü de göstermiş ama bu tümörü neden değil de, hastanın erken menapozunun bir sonucu olarak değerlendirmiştir. Hastalığın bu gün kullandığımız ismi olan ‘akromegali’yi ilk kullanan ise, 1886 yılında Pierre Marie’dir.
Büyüme hormonu aşırı salgısı sonucu yüz görüntüsü değişir, kabalaşır, hastalar baş ağrısı, terleme, el-ayaklarda büyüme ve yorgunluktan şikayet ederler. Fazla salınan büyüme hormonu; kalp, solunum sistemi başta olmak üzere pek çok organı etkiler ve ölüm riskini aynı yaş grubundaki popülasyona göre 2-4 kat arttırır.
2. Bu hastalığın nedenleri nelerdir?
Akromegalinin nedenlerini, aşırı büyüme hormonu veya BH-salgılatıcı hormon salgısı ve aşırı büyüme faktörü aktivitesi olarak 3 başlık altında toplayabiliriz. Bunların içinde en sık rastlanılan grup aşırı büyüme hormonun salgısının olduğu gruptur. Hipofiz bezinde yerleşik tümörler vakaların % 98’inin oluşturur.
3. Akromegali hangi belirtilerle kendini gösterir ?
Akromegaliye sebep olan tümör çok yavaş büyüdüğü için şikayetler uzun zaman içinde yavaş yavaş ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcı ile tanı konması arasında yaklaşık 8 yıllık bir gecikme vardır. Hastaların yeni ve eski resimlerinin karşılaştırılması tanıda yardımcıdır. Hastalığın belirtileri hem BH-IGF-1 ikilisinin dokular üzerindeki etkisine, hem de tümörün yer kaplayıcı etkisine bağlıdır. Lokal etkiler çoğunlukla genç ve agressif tümörü olan hastalarda rastlanır. Sık karşılaşılan yakınmalar aşağıdaki gibidir:
- Ellerde ve ayaklarda büyüme, ayakkabı numarasında artış, yüzüklerin parmağa dar gelmesi
- Yüz hatlarında kabalaşma, çenenin uzaması
- Cildde kalınlaşma ve/veya esmerleşme
- Terlemede artma
- Seste kalınlaşma
- Dil, dudaklar ve burunda büyüme
- Eklem ağrısı
- Genişlemiş kalp
- Diğer organların büyümesi
- Kollarda ve bacaklarda yorgunluk
- Horlama
- Yorgunluk-halsizlik
- Baş ağrısı
- Görmede daralma
- Kadınlarda adet bozuklukları
- Kadınlarda göğüsten süt gelmesi
- Erkeklerde iktidarsızlık
4. Görülme sıklığı nasıldır, ırka, cinseyete ve yaşa göre değişir mi ?
Akromegali sıklığı 1 milyon popülasyonda 60’dır, yani nadir rastlanan bir hastalık. Her yıl 3 yeni hastaya tanı konuyor. Çoğunlukla 30-60 yaş arasındaki erişkinlerde görülür. Hastalık erkekleri ve kadınları eşit oranda etkiler. Her ırka tanımlanmıştır ve özellikle daha fazla rastlandığı bir ırk yoktur. Tanı, hastalığın yavaş seyretme karakteri nedeniyle, 40- 50 yaşlarına kaymaktadır.
5. Hastalığın komplikasyonları nelerdir ?
Hastalık tedavisiz bırakıldığında, diabetes mellitus, yüksek tansiyona sebep olmakta, hastaların kalp-damar hastalıklardan ve çeşitli kanserlerden ölümleri, kendi yaş grupları ile karşılaştırıldığında iki kat artmaktadır.
Aşırı BH salgısı, hastaların % 80’inde insülin direncine, % 40’da gizli şekere, % 10-25’inde de şeker hastalığına sebep olur. Şeker metabolizmasındaki bozukluk akromegalinin tedavisi ile düzelir, fakat tam düzelme hastaların ancak 2/3’de saptanmaktadır.
Hipertansiyona hastaların 1/3’de rastlanır. Hastalığın tedavisi ile birlikte hipertansiyonda iyileşme olmakla birlikte tam düzelmeye rastlanmaz.
Kalp hastalıklarına akromegali tanısı almış hastaların en az 1/3’ünde rastlanır ve kalp-damar hastalığı en büyük ölüm sebebidir.
Kalp damar hastalıklarının yanında, akromegali hastalarında artmış barsak, prostat, tiroid ve meme kanseri bildirilmektedir. Bazı yazarlar, 40 yaş üzerindeki akromegali hastalarının her 3 yılda bir kolonoskopi ile incelenmelerini önermektedirler.
6. Tanısı nasıl konmaktadır ?
Akromegali bulgularının çok yavaş ilerlemesi nedeniyle tanı hastalık başladıktan yıllar sonra konulmaktadır. Şüphenilen durumlarda, başvurulan yöntemler biokimyasal olarak BH-IGF-1 aksının fazla çalıştığının gösterilmesinden sonra sella MR ile tümörün görüntülenmesidir. Insülin benzeri faktör-1 tarama testi olarak iyi bir test olmakla birlikte, IGF-1 yüksekliği saptanan hastalarda 75 gr ile OGTT yaparak BH’unun baskılanabilirliğinin tespiti aktivite için gereklidir. Normal şartlar altında OGTT’de en düşük büyüme hormonu 1 ng/dl altında kalır, oysa aktif akromegalide BH 1 ng/dl üzerindendir.
Prolaktin ve diğer hipofizer hormonlarının tayini ile diğer akslarda olası eksikliğin tespiti ve varsa PRL’in yüksekliği de tespit edilmelidir.
Hastanın eski fotograflarının yenileriyle karşılaştırılması da tanıyı destekler.
7. Tedavi yöntemleri nelerdir ? Kesin tedavi mümkün müdür ?
Tedavinin amacı artmış olan büyüme hormonu seviyelerinin normale indirilmesi, büyüyen tümörün sebep olduğu baskının ortadan kaldırması, normal hipofiz fonksiyonlarının devamının sağlanması ve hastanın şikayetlerinin giderilmesidir. Tedavi seçenekleri cerrahi, ilaçlar (oktreotid, lanreotid), dopamin agonistleri (bromokriptin, kabergolin) ve büyüme hormonu reseptör antagonistidir (Pegvisomant). Klasik radyoterapi etkisinin 10 yılda ortaya çıkması, ikincil kanser gelişme riski ve optik kiazmaya olabilecek hasarlar sebebiyle bugün için tercih edilen bir yöntem değildir. Cerrahi ile mikroadenomu (tümör boyu< 1 cm) olan hastalarda büyüme hormonun salgısını % 80 hastada kontrol altına alabilirken, makroadenomu (tümör boyu > 1 cm) olan hastalarda bu oran % 50’ye inmektedir. Cerrahinin üstünlüğü hızlı etkisi, tek seferlik maliyet ve yukarıda verilen oranlarda kalıcı etkisidir, fakat cerrahinin de bazı komplikasyonları vardır. Akromegali sebebiyle transsfenoidal adenomektomi geçiren hastaların % 10’da yeni hipopituitarism, %2-3’de diabetes insipidus, % 6’sında lokal komplikasyon, %1’de kranial sinir hasarı görülebilir.
Günümüzde halen cerrahi birinci seçenek tedavi olmakla birlikte, uzun süre etkili somatostatin anologlarının kullanıma girmesi cerrahinin kontrindike olduğu veya yaşlı hastalarda birinci seçenek tedavi olarak değerlendirilmektedirler. Somatostatin analogları ile % 65 vakada GH haftalar içinde kontrol altına alınabilir, hastaların % 70’inde IGF-1 normalleşir. Hipopituitarism gelişmemesi, hızlı ve süregen etki somatostatin analoglarının üstünlüğüdür, fakat tedavi şeklinin injeksiyon şeklinde gerçekleştirilmesi, % 25 hastada safra taşlarının oluşması bu tedavi şeklinin zayıf noktalarıdır. Uzun süre etkili somatostatin analoglarının geliştirilmesi ile injeksiyon aralığı 28 günde bire çıkarılmıştır fakat yüksek maliyet nedeniyle halen somatostatin analogları akromegelinin birinci tedavi seçeneği değildir.